Entiendo que para formar parte del programa de apoyo al paciente de AstraZeneca Colombia, Perú o CAMCAR, sus afiliadas, subsidiarias y cualquier otra entidad del Grupo AstraZeneca (“AstraZeneca”) denominado programa Conectando Juntos (en adelante
el “Programa”), en la medida en que el mismo realiza el tratamiento de datos personales y datos personales sensibles, se hace necesario otorgar una autorización para el tratamiento y uso de los datos personales y los datos personales sensibles, y así
mismo se requiere otorgar el correspondiente consentimiento informado. Debido a lo anterior entiendo que este documento hará las veces de dichos documentos
Declaro que previamente fui informado de manera clara y adecuada por mi médico tratante acerca de los siguientes aspectos relacionados con el Programa:
- Educación: Un profesional de la salud del Programa podrá proporcionar información educativa, orientar e informar a los pacientes, sus familias, y el equipo médico sobre todos los aspectos relevantes correspondientes relacionados con la patología para la
cual se me ha prescrito el tratamiento. El Programa podrá extenderme invitaciones para participar en actividades de educación sobre mi patología y consejos de calidad de vida, que podrán ser realizados de forma presencial o de forma virtual por alguna
plataforma digital, para lo cual se me enviará el enlace por los medios de contacto suministrados. El Programa podrá entregar de manera física materiales para la educación del paciente. - Aplicable solo en Colombia: Dosis de inicio o mantenimiento e información de medicamento prescrito: En desarrollo del Programa es posible que reciba tratamientos de inicio o de continuidad del medicamento recetado por mi médico tratante. No obstante,
lo anterior el Programa, al ser un programa de apoyo, no tiene carácter comercial, de manera que no implica ningún compromiso entre la casa productora del tratamiento, pacientes y el cuerpo médico; está basado en los lineamientos éticos respetando decisiones médicas.
En todo caso, autorizo para que, en desarrollo del Programa, se me remita información relacionada con el medicamento que me ha sido prescrito, así como cualquier elemento de utilidad relacionado con el uso adecuado del medicamento. - Guía sistema de salud: Como parte del acompañamiento educativo del Programa, se me podrá brindar asesoría en el proceso administrativo para solicitar el medicamento prescrito por mi médico tratante ante el asegurador o institución de salud.
- Transporte: Igualmente fui informado de que en desarrollo del Programa podré recibir el servicio de transporte ocasional a pacientes formulados con los medicamentos inscritos en el Programa como parte del apoyo a pacientes para que asistan a sus citas médicas, radicación
de documentos ante el asegurador, institución prestadora de salud y exámenes de control relacionados con mi patología. Sin perjuicio de lo anterior, entiendo que esto será una posibilidad y que es meramente potestativa del responsable del Programa, por lo que entiendo
que AstraZeneca no está obligado a proporcionarme el transporte referido. - Acceso a la terapia: Coordinar la logística para la entrega del medicamento que el médico tratante me ha prescrito. Esto puede incluir, la identificación del canal de distribución adecuado para su terapia bajo su plan de beneficios en obtener la verificación y realizar
seguimiento a la verificación de la fórmula para su autorización en el sistema general de seguridad social en salud, validar la cantidad adecuada de la terapia que le enviará su distribuidor o proveedor en el momento oportuno, monitorizar su dosis y adherencia al Programa. - Inclusiones Adicionales: El programa podrá extender los servicios acá mencionados, los cuales estarán enmarcados, en brindar apoyo en la patología y en el manejo de esta. Dichas inclusiones serán comunicadas oportunamente a los Pacientes que hacen parte del
programa y el Paciente tendrá la plena disposición para decidir si hace uso de estos o no. - Podré acceder de manera parcial o total a las actividades de apoyo antes mencionadas siempre que las mismas hagan parte de las actividades aprobadas por el Programa para el tratamiento o medicamento prescrito por mi médico tratante.
- Así mismo, fui informado de los riesgos asociados al uso del medicamento que me fue prescrito, a los cuales estaré potencialmente expuesto. En igual sentido, declaro que he leído el inserto para pacientes que se encuentra en la caja del medicamento que me fue prescrito y
que, por lo tanto, entiendo y acepto los riesgos asociados al uso de dicho medicamento.
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS
Por medio del presente documento y de manera previa a la aceptación de participación en el Programa, declaro libre y voluntariamente lo siguiente:
- Que el médico tratante me ha informado las condiciones y beneficios del Programa, de AstraZeneca, y en consideración al diagnóstico realizado por mi médico tratante me han informado acerca de los beneficios del Programa.
- Manifiesto que es mi interés participar en el Programa para recibir total o parcialmente los beneficios que puedo recibir del Programa.
- Que en caso de que aplique, como Cuidador y/o representante legal del paciente, declaro que he brindado mis datos personales para que el Programa los almacene en sus bases de datos, cumpliendo los lineamientos de privacidad descritos en este documento, con la
finalidad de realizar actividades de comunicación, educación y apoyo requerida por el Programa, para el soporte y seguimiento de la terapia del paciente. - Entiendo y reconozco que las actividades realizadas en el Programa no reemplazan el diagnóstico, recomendaciones y/o tratamientos prescritos por el médico tratante o por cualquier entidad prestadora de servicios de salud, y que el Programa no tiene ni tendrá responsabilidad
del cuidado de la salud de los pacientes que se vinculan al mismo. - Que entiendo que el Programa busca orientar e informar a los pacientes, sus familias y al grupo de salud sobre el uso adecuado de los medicamentos prescritos, proporcionar información y educación en la enfermedad y brindar información y educación sobre la patología
diagnosticada por el médico tratante. - Que fui informado(a) de que el Programa es realizado por intermedio de un tercero contratado por AstraZeneca.
- Que se me ha informado que el responsable de los Datos Personales será AstraZeneca, y el encargado del tratamiento de estos será el o los terceros designados por AstraZeneca para el efecto, sea que estén dentro o por fuera de Colombia, Perú y/o Ecuador.
- Que estoy de acuerdo en suministrar de forma libre y espontánea, al encargado del Programa, información personal, incluida aquella que involucre datos sensibles relacionados con mi salud, con mi tratamiento y con los medicamentos formulados por mi médico tratante, los
cuales autorizo a tratar única y exclusivamente para los fines de ejecución del Programa. Los datos personales a los que se refiere esta autorización incluyen: nombre, edad, resultados de pruebas médicas, dirección, teléfono, dirección de correo electrónico, sexo, peso, entidad
prestadora de salud (EPS), institución de atención a la cual pertenezco, patología, información sobre su tratamiento médico y estado de salud, el centro de infusión, las fechas de aplicación del tratamiento y demás información relacionada con la infusión, los datos de la
formulación, así como cualquier información que entregue o que se recolecte como consecuencia de mi vinculación al Programa.
tı. Que fui informado(a) de que tengo derecho a: realizar solicitudes en relación con el uso de mis datos; conocer, actualizar, rectificar, modificar, sustituir, acceder, solicitar la supresión de mis datos personales o revocar la autorización otorgada, salvo que tenga algún deber legal de
permanecer en la base de datos, o que mis datos sean requeridos para el cumplimiento de obligaciones contractuales. Podré contactar a la línea del Programa que se encuentra vigente y la cual se enuncia a continuación, Colombia (Axa Asistencia IPS S.A.S. Tel: 646 2828 ext.
1141203 CLL 102 17A – 61. IQVIA Solutions Colombia S.A.S Tel: 6019158375 Calle 100 13-21 Oficina 201 Edificio Mega Tower.) Perú (PFSERVICES, Calle Brea y Pariñas 102 of. 601 urb. Tambo de Monterrico, Santiago de Surco, +51 920 770 972.) Ecuador (Litya, Av. Atahualpa OE1-
198 y Av. 10 de agosto, Edificio Atahualpa Business Center, piso 8, PBX. +593 2382566) igualmente, entiendo que podré enviar cualquier requerimiento en materia de datos personales a en Colombia a privacidad.azcolombia@astrazeneca.com, en Perú a
Privacidad.AZPeru@astrazeneca.com o en Ecuador a Privacidad.AZEcuador@astrazeneca.com. Esta autorización estará vigente durante el término necesario para el cumplimiento de los propósitos para los cuales ha sido otorgada y en todo caso, mientras el paciente esté
vinculado al Programa. - Fui informado de que el tratamiento de mis datos será realizado bajo estrictas medidas de seguridad y confidencialidad, y ateniendo a lo establecido en la Política de Protección de Datos Personales aplicable a los programas, a la cual podré
acceder en Colombia https://www.astrazeneca.co/politica-de-privacidad-colombia.html. En Perú https://andean.astrazeneca.com/politica-de-privacidad-de-datos-peru.html. En Ecuador https://andean.astrazeneca.com/politica-de-privacidad-de-datosecuador.html. - Autorizo que, en cualquier momento, si AstraZeneca así lo requiere, transmita mis datos personales a un tercero, ubicado dentro o por fuera de Colombia, Perú o Ecuador, que podrá actuar como encargado de los datos, para que el tratamiento de estos se realice única y
exclusivamente con los fines aquídescritos. - Igualmente, autorizo a que AstraZeneca o el tercero encargado del tratamiento de mis datos personales, pueda brindar la información requerida o solicitada por los representantes de las agencias gubernamentales, las juntas de evaluación, y otros que monitorizan la seguridad
de los medicamentos y la operación de los fabricantes farmacéuticos. Esto podrá incluir a su vez a asociaciones de pacientes u organizaciones de pacientes, para que como paciente pueda recibir beneficios en educación sobre la terapia, el sistema educativo y soporte o
continuidad de mi tratamiento de acuerdo con las indicaciones de mi médico tratante. - Autorizo a AstraZeneca y a los encargados designados por aquel para el efecto, sea que estén ubicados dentro o por fuera de Colombia, Perú o Ecuador, para que directa o indirectamente almacenen y usen, durante mi permanencia en el Programa, la información que yo les
suministre, conforme a sus políticas de tratamiento de la información, para fines de contacto, estadísticos, administrativos, médicos o científicos, estando dichas personas y entidades en la obligación de mantener dicha información en confidencialidad y reserva. Igualmente,
autorizo al encargado, para que directa o indirectamente comparta mi información, incluyendo los Datos Sensibles con mi Médico Tratante y/o mi EPS y/o mi IPS para fines de seguimiento y adherencia a su tratamiento. - Se me informó que en ninguna circunstancia se proporcionarán mis datos personales o datos que permitan identificarme a AstraZeneca; no obstante, AstraZeneca solo podrá tener acceso a los datos personales a través del área de Farmacovigilancia y Médica para dar
cumplimiento a dichas obligaciones legales. - Entiendo que el Programa podrá ser suspendido o terminado en cualquier momento dando un previo aviso, sin que esta decisión tenga incidencia o afecte mi tratamiento o la relación con mi médico por lo que no habría lugar a reclamaciones.
- Entiendo que el Programa al ser un programa de apoyo no tiene ningún carácter comercial, de manera que no implica ningún compromiso entre el laboratorio, médico y paciente, basados en los lineamientos éticos respetando siempre el criterio médico.
- Que en razón a lo anterior y en cumplimiento de lo dispuesto en Colombia por la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, en Perú por Ley 29733 o en Ecuador Ley 29733 y la regulación que surja en la materia, como titular de los datos personales tendré derecho a conocer
las Políticas de tratamiento de la información de AstraZeneca, los encargados designados por este dentro o por fuera de Colombia, Perú o Ecuador. En caso de que revoque la autorización o que solicite la eliminación de datos, entiendo que ya no podré seguir vinculado al
Programa. - Que doy mi autorización para que el responsable y/o Encargado del tratamiento de mis datos personales me envíe al correo físico, electrónico, celular o dispositivo móvil, vía mensajes de texto (SMS y/o MMS) o a través de medios análogos y/o digitales de comunicación
autorizados por AstraZeneca para recibir información aprobada que se considere relevante para mi salud, dentro del marco del Programa.
1tı. Igualmente, autorizo a que AstraZeneca o el tercero encargado del tratamiento de mis datos personales, acepta que sus datos sean utilizados para personalizar nuestras comunicaciones y mejorar su experiencia mediante segmentación y enfoque personalizado. También
compartiremos su información con su médico para fines de seguimiento y adherencia a su tratamiento, asegurando siempre la confidencialidad según las normativas vigentes. - Que entiendo que se denomina: “Evento Adverso” (EA) a cualquier condición médica no deseada que se genere tras el consumo de un medicamento o el sometimiento a una prueba médica; y que se me ha informado que podré reportar cualquier EA relacionado con algún
producto de AstraZeneca. que yo hubiese utilizado, en caso de presentarse, a mi médico tratante en el marco del Programa y directamente al programa. Mis datos personales proporcionados en este documento serán censurados desde farmacovigilancia, pero se realizará el
reporte de los eventos a diferentes filiales de AstraZeneca en el mundo, a sus socios y a las autoridades regulatorias internacionales. - Autorizo que mi proveedor de servicios del programa en Colombia, Perú o Ecuador, reporte a AstraZeneca, de manera anónima, cualquier Evento adverso que pudiera identificar durante nuestra comunicación, mediante el Formulario de Reporte de Evento Adverso, este reporte
se debe realizar a través de la página: https://contactazmedical.astrazeneca.com/content/astrazeneca-champion/us/en/amp form.html y solo se hará el reporte telefónico o por mail en caso de que la página no esté en funcionamiento a los siguientes canales de atención mediante
el envío de un correo electrónico a PatientSafety. la persona que diligencia este formulario consiente a que sus datos personales sean compartidos de forma anonimizada a las autoridades sanitarias competentes nacionales e internacionales para efectos regulatorios. - Usar datos anónimos: Entiendo que el Programa podrá comunicarse con los pacientes a fin de desarrollar todo tipo de encuestas relacionadas con el Programa, incluido el seguimiento de mi terapia, actualización de datos, conocer mi estado de salud a través del tiempo, para lo
anterior entiendo que el Programa podrá anonimizar mi información personal de tal forma que no sea posible identificarme, para que así la información anonimizada se pueda utilizar para desarrollar publicaciones y/o artículos científicos según lo determine AstraZeneca. Usted
podrá dejar de participar en este uso
El Programa utilizará la información solicitada únicamente para los propósitos descritos en este consentimiento.
MATPROM CO-18882 Prep:
0tı-2025
AstraZeneca Colombia SAS, Edificio NAOS, Avenida Carrera 9 No. 101-67, Oficina 601, Bogotá, D.C., tel.: 3257200. Axa Asistencia IPS S.A.S.b Tel: 646 2828 ext. 1141203 CLL 102 17A – 61. IQVIA Solutions Colombia S.A.S Tel: 6019158375 Calle 100 13-21 Oficina 201 Edificio Mega
Tower. ASTRAZENECA CAMCAR S.A., ficha número 589831, Roble Corporate Center, Escazú, San José, Costa Rica, +506 7007-8764. Litya, Av. Atahualpa OE1-198 y Av. 10 de agosto, Edificio Atahualpa Business Center, piso 8, PBX. +593 2382566. AstraZeneca Perú SA, Calle Las
Orquídeas 675, Interior 802, San Isidro, Lima-Perú, tel.: 6101515 RUC 20513645547. PFSERVICES, Calle. Brea y Pariñas 102 of. 601 Urb. Tambo de Monterrico, Santiago de Surco, +51 920 770 972. En caso de evento adverso repórtelo a las líneas 6444507 en Bogotá y 018000958020
a nivel nacional. Colombia: En caso de evento adverso repórtelo en Colombia a la línea 018000111561 o el link https://aereporting.astrazeneca.com seleccionando el país. Link de Data Privacy para reporte de eventos adversos: https://bit.ly/2ZsHh5J. Perú: En caso de evento adverso
ingrese a https://aereporting.astrazene- ca.com y seleccione en país Perú, o escriba al correo electrónico PatientSafety.Peru@astrazeneca.com. Link de Data Privacy para reporte de eventos adversos: https://bit.ly/35p2CRf. Ecuador: En caso de evento adverso comuníquese a
través del correo electrónico farmacovigilancia.dy- venpro@grupodifare.com, el móvil 24 horas (593)990093705, o el link https://aereporting.astrazeneca.com seleccionando el país. Link de Data Privacy para reporte de eventos adversos: https://bit.ly/2ZHT6W3. Prohibida la
redistribución de este material. La información que contiene este material es únicamente de caracter informativo, no pretende influenciar la prescripción o consumo de ningún medicamento y no reemplaza la consulta a un profesional de la salud para el diagnóstico o tratamiento
de ningún síntoma o enfermedad. Material educativo dirigido a pacientes. Usted está recibiendo esta información porque ha sido prescrito por su médico tratante con un producto de AstraZeneca.